Carte blanche : Catastrophe de Hal : l’illusion de tout contrôler grâce à des règles ?

Aujourd’hui, encore c’est le non-respect d’une procédure qui est évoqué en premier pour expliquer le drame de Hal/Buizingen. La mise en cause de l’homme, de sa faillibilité dans les enquêtes d’accidents n’est certes pas une nouveauté. Déjà en 2001 à Pécrot, puis en 2006 à Moselle, l’erreur humaine est évoquée.

Pointer l’homme du doigt revient à oublier que les initiatives qu’il prend sont souvent des tentatives d’adaptation à des conditions de travail non optimales engendrées par la pression économique et les contraintes organisationnelles et techniques.

Deux grandes démarches prévalent aujourd’hui en sécurité : l’automatisation, qui a créé elle-même de nouvelles formes d’erreur et des situations critiques encore plus opaques pour le travailleur, et la procéduralisation, utilisée pour tenter de contrôler la composante humaine en multipliant procédures, règlements et normes. Cette stratégie semble inappropriée, dans la mesure où elle a engendré un nouveau problème dans les entreprises : la violation des procédures par les opérateurs. Le nombre de feux rouges brûlés ne cesse d’augmenter. Dans le monde de la construction, 50 % des chantiers de construction ne respectent pas la législation sécurité. Tel chantier ne place pas de rambarde garde de corps pour aller plus vite, tel travailleur ne porte pas de casque sous la chaleur de l’été. Dans un tout autre monde, celui de la médecine est également sujet à la procéduralisation, comme l’ensemble de notre société, telle infirmière ne suit pas rigoureusement le protocole de vérification prétransfusionnel au lit du patient car aucun médecin n’est disponible pour la double vérification, etc.

Contrairement à l’erreur, la violation est intentionnelle et l’écart à une injonction externe, explicite, fait de cette dernière un acte plus facilement répréhensible que l’erreur dans notre société. La violation ne jouit pas de l’immunité que la société concède parfois à l’erreur. Pourtant, les violations comme les erreurs peuvent traduire les capacités d’adaptation de l’homme et ses limites dans un environnement changeant et complexe. La volonté de « faire » dans des conditions de pression productive et temporelle explique nombre de violations dans l’industrie.

Pour certains chercheurs, l’existence même de la norme est à l’origine du comportement de violation. De toute évidence, plus on a de règles, plus on a de violations… Mais c’est surtout dans la conception des documents prescripteurs tels qu’on les rencontre en général dans les situations de travail qu’il faut chercher l’explication. La procédure se présente comme une liste d’actions à accomplir ou à ne pas accomplir, sans justification, sans modèle conceptuel. Un sentiment de contrainte et de perte de sens en découle.

Et il est d’autant plus fort que les actions à exécuter sont élémentaires et parfois irréalisables dans les conditions habituelles de travail.

Au terme d’une étude que nous avons effectuée dans une entreprise pharmaceutique, il nous est apparu que les opérateurs qui travaillaient sur une chaîne de production faisaient l’impasse sur 30 % des procédures prescrites, mais que la qualité du produit final n’en souffrait aucunement. Ils justifiaient la violation des règles en arguant de leur absence de pertinence et de leur non-faisabilité, en particulier par manque de temps.

Si l’on reconnaît le bien-fondé de ces explications, les sanctions se justifient-elles en effet davantage pour les violations que pour les erreurs ?

On distingue, classiquement, les violations routinières qui appartiennent au répertoire comportemental d’un individu ou d’un groupe, des violations exceptionnelles et situationnelles qui se produisent dans un concours particulier de circonstances ou qui sont exigées par une situation inattendue. À partir de l’analyse de la catastrophe de Challenger, le concept de normalisation de la déviance a été introduit pour décrire comment le personnel d’une organisation comme la Nasa peut progressivement accepter et normaliser une dérive de la pratique par rapport à la règle pour pallier un dysfonctionnement et répondre à des objectifs économiques et politiques. Le risque associé à la déviance est alors progressivement perdu de vue et accepté par les personnels et l’organisation tout entière.

Lorsqu’un incident ou un accident survient à la suite d’une violation, la tendance est à l’ajout de nouvelles normes. Et quand on procède à un inventaire des règles en vigueur dans une entreprise et qu’on demande aux prescripteurs d’expliquer leur utilité, il n’est pas rare qu’ils ignorent la raison d’être de telle ou telle règle. Pourquoi ? Parce qu’elle date de loin, qu’elle n’a jamais été éliminée et qu’on lui en a superposé d’autres. Parfois, les normes sont contradictoires, de sorte que les travailleurs vivent en permanence dans le compromis. Pour « sortir » la production, ils sont amenés à contourner certaines procédures de sécurité. Mais pas n’importe lesquelles ! Ils choisissent celles auxquelles ils associent à l’écart le moins de risque, et cette évaluation semble s’effectuer collectivement. Comme le montrent nos recherches dans l’industrie pharmaceutique, la violation est largement consensuelle : 84 % des individus s’écartaient des mêmes prescriptions.

La démarche la plus efficace pour gérer les violations ne réside pas nécessairement dans l’augmentation des sanctions associées aux écarts. Si contrairement aux erreurs, les violations sont par définition sous contrôle de la volonté, elles sont donc plus accessibles, certes aux effets de la peur (de la sanction), mais aussi aux effets des valeurs et des normes intra- et interindividuelles. Or les sanctions ont des effets pervers redoutables qui favorisent le silence, la dissimulation.

La participation des opérateurs à la construction des procédures et l’analyse de l’activité sont la clé de voûte d’une bonne prescription. Il s’avère primordial que soient prises en considération les compétences des opérateurs, leurs capacités d’autonomie et d’adaptation tout autant que les conditions de travail qui affectent leurs comportements. Ne considère-t-on pas que, face à une situation imprévue, l’expert est celui qui, ayant intégré les procédures, parvient à s’en détacher pour s’adapter aux circonstances ?… Dans cette perspective, il convient notamment de se construire un savoir sur les violations pour en déduire des règles de bon équilibre entre ce qui, dans les sources des connaissances pour l’action, doit se trouver dans les têtes, dans les documents ou dans l’environnement physique. Mais l’homme osera-t-il parler de ses propres écarts dans une société qui alimente le mythe du contrôle total en immergeant l’individu dans un « nouveau type de taylorisme » dont les effets pervers sont bien connus des spécialistes de la sécurité ?

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