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Carta Academica: Qu’attendons-nous pour évaluer notre politique sanitaire ?

Tous les samedis, « Le Soir » publie la chronique d’un ou plusieurs membres de Carta Academica. Cette semaine : La Belgique doit entamer un travail d’évaluation d’impact des différentes mesures qui ont été prises durant la pandémie de covid.

Chronique - Temps de lecture: 8 min

Les points de vue exprimés dans les chroniques de Carta Academica sont ceux de leur(s) auteur(s) et/ou autrice(s) ; ils n’engagent en rien les membres de Carta Academica, qui, entre eux d’ailleurs, ne pensent pas forcément la même chose. En parrainant la publication de ces chroniques, Carta Academica considère qu’elles contribuent à des débats sociétaux utiles. Des chroniques pourraient dès lors être publiées en réponse à d’autres. Carta Academica veille essentiellement à ce que les chroniques éditées reposent sur une démarche scientifique.

Par Catherine Fallon, ULiège, Sciences politiques ; Raphaël Jungers, UCLouvain, Mathématiques appliquées ; Elisabeth Paul, ULB, Santé publique.

Catherine Fallon.
Catherine Fallon. - DR

Elisabeth Paul.
Elisabeth Paul. - DR

Raphaël Jungers.
Raphaël Jungers. - DR

L’Union européenne et nombre d’États, parmi lesquels les Pays-Bas ou le Royaume-Uni (1),ont lancé un effort d’évaluation a posteriori de leur politique sanitaire de riposte au covid-19. La Belgique se doit elle aussi de lancer un tel effort en vue d’identifier ce qui a fonctionné ou échoué, afin de sortir mieux armée pour les situations futures.

Des politiques publiques en constant mouvement

Les politiques publiques consistent en une accumulation de décisions, pas toujours cohérentes, d’actions ou d’inactions dans différents domaines de compétences. Les politiques de santé peuvent se traduire par des réglementations, l’organisation du système de santé, le financement global du système ou par des interventions particulières (projets, programmes…). Elles ne sont jamais figées mais suivent un processus non linéaire, semé d’embûches, autant que possible « fondé sur des bases probantes » (evidence-based) mais aussi (surtout) influencé par les diverses parties prenantes qui participent à son élaboration et à sa mise en œuvre (2). En effet, les autorités publiques sont confrontées à des arbitrages complexes parce qu’elles poursuivent des objectifs multiples et souvent contradictoires tout en étant redevables vis-à-vis d’un grand nombre d’acteurs aux intérêts divers: privilégier quelle catégorie de population ? le court ou le long terme ? la santé ou l’éducation ? Les ressources étant limitées, comment les allouer au mieux pour satisfaire les besoins, infinis et divers, de la population ? Ceci nécessite de poser en permanence des choix et des compromis entre les différentes interventions possibles. Or, l’environnement évolue en permanence, des contraintes et des opportunités se présentent et, parfois, un problème majeur et non anticipé surgit, bousculant toutes les prévisions, requérant une révision des objectifs et des interventions publiques.

C’est ce qui s’est passé en mars 2020 avec la pandémie de covid-19 : soudain, des décisions ont dû être prises dans l’urgence pour répondre au nouveau virus. Des organes de décision ont été mobilisés, voire créés de toutes pièces, qui ont fait des choix de priorités, de stratégie, d’allocation de ressources. Très rapidement, les mesures prises ont dépassé le strict cadre sanitaire et affecté l’ensemble de la société. Cette crise complexe a souvent été résumée dans un narratif simplifié, comme s’il n’y avait qu’une seule voie et que les autorités n’avaient « pas le choix » (3) Rien n’est plus faux : en permanence, les autorités ont posé des choix, préféré une direction aux autres (fermer ou ne pas fermer les frontières, tel secteur de l’économie, les écoles ? compter sur la première ligne de soins, les hôpitaux ou la responsabilité individuelle ?) et alloué des ressources publiques pour mettre en œuvre leur politique (masques, traitements, tests PCR, vaccins, soutien aux secteurs économiques, …).

Apprendre des crises ?

Aujourd’hui, les responsables politiques laissent peu de place à l’évaluation de la gestion publique en Belgique. La riposte à une pandémie méconnue impose de se remettre en question au fur et à mesure de l’évolution des connaissances (4). La politique belge a constamment évolué, si bien qu’il est nécessaire de la « détricoter » pour comprendre : qu’est-ce qui a bien ou moins bien marché dans telle phase de l’épidémie ? Quelles étaient les alternatives ? C’est justement là l’objet d’une évaluation de politique publique : comprendre ce qui s’est passé, y compris les raisons des choix posés ; reconstruire la logique d’intervention poursuivie ; apprécier l’atteinte des résultats, au regard de différents critères ; mesurer les impacts des mesures prises ; tirer des leçons pour appuyer la prise de décision en vue de pouvoir répondre de façon plus appropriée aux prochaines crises qui, hélas, ne manqueront pas de survenir. Ceci pose d’importants défis méthodologiques et nécessite des compétences issues de diverses disciplines (sanitaires, sociales, économiques) – notamment, vu l’absence d’un « groupe de contrôle » observable, afin de reconstruire des « scénarios contrefactuels » tentant d’estimer, à travers diverses méthodes statistiques ou approches fondées sur la théorie, ce qui se serait passé en l’absence de ces mesures (5). Toutes les institutions internationales (Banque mondiale, Nations unies, OMS, Fonds mondial, …) renforcent leur pratique évaluative mobilisant des experts formés aux différentes approches évaluatives en vue de tirer les leçons du passé, de même que de plus en plus de gouvernements nationaux ou régionaux. À ce jour, même si certains niveaux de pouvoir ont pris des initiatives ponctuelles, la Belgique n’a encore lancé aucun effort d’évaluation globale. À lire aussi La chronique "Après l'orage" de Marius Gilbert: la gestion de la crise du coronavirus, plus jamais ça?

Objectiver a posteriori pour mieux préparer l’avenir

Des hypothèses fortes

De manière générale, les autorités ont pris des décisions car elles espéraient que les différentes mesures auraient un effet direct sur leurs objectifs. Dans le cas de la pandémie de covid-19, l’objectif numéro 1 des autorités et de leurs experts a longtemps été de contrôler (réduire) la contamination par le virus, en vue de limiter le nombre de décès imputables au covid-19 et de s’assurer que le nombre de personnes nécessitant des soins hospitaliers ne dépasse pas les capacités disponibles. Ce raisonnement reposait sur une série d’hypothèses implicites assez fortes qu’il convient de vérifier a posteriori. Parmi ces hypothèses, celle de l’impact direct (et spécifique) de chaque mesure sur le contrôle de l’épidémie est bien sûr la première à étudier.

Des effets indirects

Mais ce n’est pas tout : outre leurs effets escomptés sur le contrôle supposé du virus, ces mesures ont eu des effets indirects, certes anticipables (6) mais qui ne font pas l’objet d’un suivi aussi rapproché. Que ce soit dans l’éducation, la santé mentale, la santé physique (accès aux soins, mode de vie) ou bien d’autres domaines, les mesures telles qu’on les a connues ont eu des répercussions dont l’ampleur reste à apprécier. Une évaluation d’impact des mesures doit impérativement dépasser l’étude de leur efficacité sur leurs objectifs directs pour embrasser l’ensemble des effets, non seulement en nombre absolu (évaluation d’impact globale) mais aussi au regard de leur distribution au sein des différentes strates de la population (critère d’équité).

Des coûts méconnus

Enfin, il est essentiel de prendre en considération les coûts monétaires, directs et indirects, des différentes mesures (produits de santé tels que tests PCR et vaccins, ressources du système de santé utilisées, compensation des secteurs fermés, mais aussi perte de points de PIB et de recettes fiscales), et de les comparer à leurs alternatives au regard de leur efficacité relative (il s’agit du critère d’efficience). Les citoyens étant les premiers contributeurs du budget public, ils ont le droit de savoir si les ressources publiques ont été mobilisées à bon escient. De telles analyses économiques ont été faites en Belgique sur diverses questions de santé (7), mais pas encore sur le covid-19. En revanche, certaines ont été faites ailleurs, par exemple sur l’impact de la fermeture des écoles aux USA (8) ou sur différents scénarios de vaccination au Kenya (9).

Un impératif de gouvernance

Cette complexité impose d’organiser une évaluation transparente et ouverte : les questions à aborder relèvent d’un choix politique et devraient être définies par nos parlements, tandis que les réponses relèvent des expertises interdisciplinaires.

Si la perspective d’une nouvelle vague de surmortalité importante semble s’éloigner (10), il faut admettre que le covid-19 risque de rester encore longtemps parmi nous, et que d’autres menaces (notamment sanitaires) doivent être anticipées. Il faudra toujours intervenir dans l’urgence lors des crises, mais évitons de le faire dans l’impréparation. L’élaboration d’une réelle politique sanitaire à moyen terme serait déterminante pour l’avenir. À lire aussi La chronique «Après l’orage» de Marius Gilbert: la santé commune

On l’a vu, d’autres pays, ainsi que l’Union européenne, ont initié un tel processus d’évaluation. En Belgique également, seule une réelle évaluation de la politique de riposte au covid-19 permettra d’identifier les bonnes pratiques tant au niveau des processus de prise de décision que des résultats obtenus. En effet, chaque pays a mené la bataille avec ses spécificités contextuelles, qui doivent être appréhendées à travers un prisme interdisciplinaire (11). On ne peut se satisfaire d’une analyse effectuée par un tiers dans une situation différente, quelles qu’en soient les conclusions. Il s’agit d’un impératif de bonne gouvernance : non pas rechercher des responsabilités individuelles mais comprendre, pour les adapter, nos dispositifs de décision et de gestion de crise sanitaire. Saisissons cette opportunité pour que la crise du covid n’ait pas été seulement une source de souffrances, mais aussi une opportunité pour nous tirer vers le haut. En espérant que notre classe politique arrive à dépasser sa peur intrinsèque de la remise en question pour développer une vision prospective au-delà de l’urgence.

(1)https://www.europarl.europa.eu/news/en/press-room/20220412IPR27113/ep-special-committee-on-covid-19-pandemic-starts-work

https://www.onderzoeksraad.nl/nl/page/16666/aanpak-coronacrisis

https://covid19.public-inquiry.uk/

(2) Schmets G, Rajan D, Kadandale S. Strategizing National Health in the 21st Century: A Handbook. World Health Organization.

(3) The danger of the single storyline obfuscating the complexities of managing SARS‐CoV‐2/COVID‐19 - Sturmberg, Journal of Evaluation in Clinical Practice, Wiley Online Library.

(4) “When My Information Changes, I Alter My Conclusions.” What Can We Learn From the Failures to Adaptively Respond to the SARS-CoV-2 Pandemic and the Under Preparedness of Health Systems to Manage COVID-19? (ijhpm.com)

(5) Évaluer les effets des différentes mesures de lutte contre le Covid-19, mission impossible ? (theconversation.com)

(6) Les mesures de lutte contre le Covid-19 ont aussi des coûts! Elles pèsent de façon disproportionnée sur les pauvres et les vulnérables – Le blog du #covidrationnel

(7) Effectiveness and cost-effectiveness of an in-home respite care program in supporting informal caregivers of people with dementia: design of a comparative study | BMC Geriatrics | Full Text (biomedcentral.com)

(8) Estimation of US Children’s Educational Attainment and Years of Life Lost Associated With Primary School Closures During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic | Child Development | JAMA Network Open | JAMA Network

(9) Epidemiological impact and cost-effectiveness analysis of COVID-19 vaccination in Kenya | BMJ Global Health

(10) The end of the COVID-19 pandemic is in sight: WHO | | UN News

(11) Learning from Different Nations’ Experiences with COVID-19: Models of Public Inquiry, Methods to Globally Network | Center for Global Development | Ideas to Action (cgdev.org)

Toutes les chroniques de * Carta Academica sont accessibles gratuitement sur notre site .

 

À lire aussi La chronique «Après l’orage» de Marius Gilbert: la santé commune À lire aussi La chronique "Après l'orage" de Marius Gilbert: la gestion de la crise du coronavirus, plus jamais ça?

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10 Commentaires

  • Posté par Ernotte Sébastien, samedi 22 octobre 2022, 10:41

    Voici l évaluation par les chiffres d efficacité en vie réelle, un beau fiasco non? https://graphiques-belgique.over-blog.com/2022/10/covid-belgique-graphiques-98-deuxieme-annee-21-octobre-2022-semaine-42.html?utm_source=_ob_email&utm_medium=_ob_notification&utm_campaign=_ob_pushmail

  • Posté par massacry olivier, samedi 15 octobre 2022, 19:05

    A quand une opinion < Qu’attendons-nous pour évaluer la désinformation sanitaire ? >

  • Posté par Chalet Alain, samedi 15 octobre 2022, 18:52

    L'idée d'un évaluation a postériori est évidemment excellente. Pour le reste, cet article est très engagé vers des thèses souvent fort élucubrationnistes et largement contredites par les réalités.

  • Posté par Ernotte Sébastien, samedi 22 octobre 2022, 10:42

    Cette réalité ? https://graphiques-belgique.over-blog.com/2022/10/covid-belgique-graphiques-98-deuxieme-annee-21-octobre-2022-semaine-42.html?utm_source=_ob_email&utm_medium=_ob_notification&utm_campaign=_ob_pushmail

  • Posté par massacry olivier, samedi 15 octobre 2022, 19:04

    ce n'est pas un article, mais une tribune déguisée de CovidRationel !

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