Pourquoi le Belge boude le médicament générique

Aujourd’hui, la ministre de la Santé Maggie De Block lance une campagne pour « souligner la qualité, la sécurité et l’efficacité des médicaments génériques ». Ces « copies » permettent en effet de substantielles économies à la Sécu et au patient. Le 1er mars, leur prix a baissé de 6 %, ce qui permettra d’économiser jusqu’à 28 millions.

Problème : échaudés par la réputation de ces médicaments, le Belge ne consomme que 14 % de génériques, deux fois moins que ses voisins. Et, sauf à de rares exceptions, le médecin reste encore libre de prescrire des « originaux » ou des génériques. Même s’il lui devient difficile de respecter la part de 50 % de médicaments « moins chers » qui lui est imposée, sachant que 98 % des génériques peuvent convenir à cette définition. D’où la campagne actuelle, qui tend à faire sauter ces résistances.

Pourquoi les médicaments génériques peuvent-ils afficher un prix plus bas ? Parce qu’ils ne doivent pas y intégrer les coûts de recherche, la « recette » suivie n’étant plus protégée par un brevet. Sont-ils pour autant moins sûrs ? A l’Agence du médicament, on rassure sur la vérification de l’équivalence de ces médicaments, dont certains ont récemment défrayé la chronique.

« Pour autant, on n’a pas tiré suffisamment les enseignements des 15 dernières années. D’abord, on assure encore et toujours l’équivalence des médicaments sur base de tests basés sur la concentration dans le sang, avec des marges qui restent discutables et discutées », souligne Jean Nève, professeur de pharmacologie à l’ULB.

« Un minimum préalable, mais qui ne donne pas suffisamment d’assurance sur les effets thérapeutiques réels du médicament, qui ont été longtemps étudiés pour la molécule originale. Ceci est attesté par plusieurs cas de non-équivalences thérapeutiques rapportés par des médecins, alors que les produits avaient été garantis comme étant équivalents. »

Le spécialiste, qui ne désire pas un « rejet du générique, mais bien une utilisation encadrée et sécurisée », épingle aussi des effets pervers : « Il y a aujourd’hui trop de génériques, ce qui induit un risque de confusion chez le patient, qui prend parfois le même médicament plusieurs fois sans le savoir. La multiplication des conditionnements pour une même molécule aboutit davantage à des ruptures d’approvisionnement. La Belgique est un minuscule marché. Du coup, certains patients n’ont plus accès aux médicaments essentiels pour eux. Les génériques ont ouvert une brèche dans un modèle du médicament où les revenus engrangés par les firmes servaient à payer les médicaments de demain. Beaucoup de firmes ont aujourd’hui abandonné des pans entiers de recherche et l’on connaît déjà des pénuries de nouveaux médicaments dans certains domaines comme les antibiotiques. »

Des mises en cause auxquelles répond Joris Van Assche, administrateur délégué de Febelgen, Fédération belge des génériqueurs. Qui nie que les génériqueurs « pillent » le patrimoine : « Le secteur s’est diversifié, il n’y a plus de différences entre les génériqueurs, dont beaucoup investissent dans la recherche, et les autres. Cette vision-là est dépassée. Et la concurrence dope la recherche. »

 

Garantir la copie

L'Agence fédérale du médicament réalise des tests d'équilalence

C’est l’Agence fédérale des médicaments qui vérifie si un médicament générique est bien une « copie » correcte. En fait, il ne s’agit pas exactement de copie, mais de « bioéquivalent ». « Deux médicaments sont équivalents d’un point de vue thérapeutique lorsqu’ils sont bioéquivalents : cela signifie que la quantité et la vitesse à laquelle le médicament atteint la circulation sanguine après administration d’une même dose sont suffisamment similaires pour conclure à une efficacité et une sécurité identiques », explique Joëlle Warlin, évaluateur pour l’Agence. Alors qu’un nouveau médicament n’est autorisé qu’après validation des résultats de longues études toxicologiques, pharmacologiques et cliniques réalisée souvent sur des milliers de patients, le dossier du générique n’est basé que sur des tests effectués sur quelques dizaines d’individus en bonne santé. « La bioéquivalence est démontrée sur la base des courbes de concentrations plasmatiques, où l’on compare le taux et la vitesse d’absorption du principe actif du médicament testé et du médicament de référence chez un certain nombre de sujets sains », explique Joëlle Warlin.

La bioéquivalence est prouvée si les intervalles de confiance des paramètres vérifiés sont inclus dans la fourchette de 80-125 %. Une marge qui peut paraître importante, puisqu’une copie pourrait donc avoir plus de la moitié d’efficacité en plus (ou en moins) que l’original. « C’est une interprétation excessive. En fait, la différence ne peut excéder 5 % pour respecter ces intervalles de confiance », rétorque Joëlle Watrin, qui souligne que ces critères sont acceptés au niveau européen. Il y a des exceptions à ces règles pour certains médicaments, des différences de doses ou de concentrations relativement légères pouvant entraîner des échecs thérapeutiques ou des effets indésirables graves. Pour ces « médicaments à marge thérapeutique étroite » (notamment antiarythmiques, antiépileptiques, anticoagulants oraux, digitaliques, immunosuppresseurs), la fourchette d’acceptation est resserrée à 90-111 %. « Mais c’est le cas, qu’il s’agisse de médicaments originaux ou génériques », souligne Joëlle Watrin. L’experte souligne qu’il n’y a pas de signalement récent de cas où on aurait constaté des « switching » nocifs, un cas de perte de conscience signalé en juillet dernier « étant finalement attribué à une erreur de dosage de l’hôpital ».

« Outre ces tests préalables à l’autorisation du médicament, les experts de l’Agence font également une série d’inspections dans le monde entier sur le bon respect des procédures de fabrication et de tests cliniques. Certaines inspections sont aussi orientées en fonction des questionnements ou de soucis particuliers. Cela peut mener au retrait de lots, voire au retrait de l’autorisation de commercialiser le médicament. Les fabricants sont tenus de communiquer tous les effets indésirables. »

 

Le patient

La pilule rose ou la bleue ?

Grâce ou à cause des génériques, il existe parfois cinq, voire dix copies du même médicament. Pour le patient, c’est parfois un casse-tête. Notamment pour celui qui passe par l’hôpital. Il y reçoit des médicaments qu’il doit parfois continuer à prendre une fois revenu chez lui. Du coup, la pilule oblongue rouge, la gélule jaune et le comprimé blanc et rond, qui portent des noms différents sont parfois… trois fois la même molécule, que le patient cumule en ignorant qu’il met sa vie en danger. Récemment, l’affaire de la furosémide-zopiclone, qui a mené au retrait et à la destruction de milliers de boîtes de médicaments, a pris son origine dans le fait qu’un patient avait interverti un comprimé pour l’autre dans sa pharmacie. Mais parfois, c’est en prenant ses comprimés qu’il fait cette confusion.

« Je ne nie pas ce problème, et il serait souhaitable que médecins hospitaliers et généralistes se coordonnent davantage après une hospitalisation pour diminuer ce risque, comme cela se fait dans certains pays. Le rôle des pharmaciens est aussi essentiel pour traquer un doublon, ou pour souligner une interaction délicate entre produits. Par ailleurs, les génériqueurs auraient volontiers conservé l’apparence et la couleur du médicament original, mais ils en sont empêchés par la volonté même des labos qui ont élaboré la molécule », explique Joris Van Assche, administrateur délégué de Febelgen, Fédération belge des génériqueurs. Qui espère que le développement des conditionnements individualisés, chaque patient recevant sa « dose journalière » de médicaments dans un emballage personnalisé, fera baisser ce risque de confusion.

 

Le pharmacien

Des pénuries plus fréquentes ?

Cinq ou dix fois le même médicament ? Une chute des prix, mais aussi un casse-tête pour le pharmacien, qui doit normalement pouvoir disposer de tout, au risque de voir le client mécontent ou mobile, dans un pays où il y a abondance d’officines. Et donc un risque de pénurie. Un médicament qui manque pousse justement au « switch » qui rebute encore certains patients et médecins qui estiment essentiel de conserver une même formulation d’une molécule, ne voulant pas prendre de « risques » avec un autre conditionnement. A tort, selon les autorités du médicament qui garantissent la substitution sans effets sur la santé. Mais la psychologie (et l’habitude de la petite pilule blanche) a ses raisons… « Pour nous, cela représente des surfaces de stockage augmentées et des produits qui restent parfois des semaines sans être vendus, donc de l’argent immobilisé. Pire, ils sont parfois dépassés et la perte est à notre charge. Mais le patient n’admet pas de devoir revenir », témoigne un pharmacien. « On ne peut pas reprocher tout et son contraire », rétorque Joris Van Assche. « Disposer de plusieurs fabricants de la même molécule est au contraire une garantie que la pénurie est moins possible que si une seule ligne de fabrication assure toute la fourniture. Entre ne pas disposer de son médicament et devoir changer de marque, je crois que le patient a vite choisi ! Pour le reste, cela pose certains soucis logistiques à des pharmaciens, mais c’est souvent une question d’organisation commerciale avec les fournisseurs. Cela ne concerne en rien la qualité du produit. »

 

Le spécialiste

Quelle efficacité thérapeutique ?

On l’a vu, l’équivalence des médicaments est estimée sur base des teneurs de principe actif dans le sang. Certains spécialistes, notamment dans les hôpitaux, estiment que ce n’est pas suffisant : « On teste une molécule dans le sang de volontaires jeunes. Mais mes patients sont des personnes âgées dont les fonctions rénales, essentielles pour la dégradation des médicaments et leur métabolisation, sont affectées. Ils prennent généralement quatre ou cinq classes de médicaments. Je sais comment réagit tel hypertenseur avec quelqu’un qui souffre de diabète et qui est traité pour le cœur. A ma grande surprise, sa copie n’agit parfois pas du tout de la même manière. Parfois, il suffit de changer la dose, parfois il faut faire marche arrière. Pour moi, ces tests ne sont pas suffisants. Or, on est déjà aux limites de la sanction si vous n’utilisez pas de génériques », explique ce gériatre d’un hôpital universitaire.

« De nombreuses autorités académiques, dont l’Académie française de la pharmacie, ont validé ce mode de vérification de la bioéquivalence », rétorque Van Assche. « Refaire des essais complets pour une molécule déjà testée et dont on ne s’écarte guère serait inutile et non-éthique, puisqu’on priverait une partie des malades des bienfaits du médicament. Quant à le tester sur des malades polymédiqués, cela me semble contre-indiqué, la surveillance des effets secondaires étant suffisante pour prévenir tout écart. Cette surveillance s’exerce d’ailleurs autant pour les génériques que pour les médicaments originaux. Si les génériques étaient inefficaces, on le saurait, cela fait trente ans qu’on en utilise. »