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Cancer: la thérapie miracle mais impayable

L’immunothérapie arrive en Belgique et affiche des taux de guérison record. Mais son prix s’annonce également exceptionnel : 100.000 euros, voire plus.

Journaliste au service Société Temps de lecture: 8 min

C’est un nouvel espoir qui se lève pour les patients atteints d’un cancer, soit 65.000 personnes diagnostiquées chaque année en Belgique, un chiffre en hausse constante malgré l’amélioration des traitements : l’immunothérapie est une sorte de « quatrième arme » contre la maladie, aux côtés de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. Cette nouvelle technique, née de recherches notamment menées en Belgique, arrive officiellement dans notre pays où un nouveau médicament, le nivolumab, vient d’être agréé par l’agence européenne du médicament. Le médicament y est déjà utilisé dans quelques hôpitaux à titre expérimental. Il fait des miracles contre le mélanome avec métastases, le plus agressif des cancers de la peau, puisqu’il permet à un patient sur cinq de survivre après trois ans, alors qu’aucun patient n’atteignait auparavant cette durée de survie. Alors que la chimiothérapie consistait à cibler la tumeur par des produits toxiques, avec un effet secondaire parfois très important sur les tissus sains du malade, l’immunothérapie consiste à déjouer les stratégies que la tumeur met en place pour empêcher que les défenses immunitaires ne puissent lutter contre elle. C’est donc en principe un traitement moins toxique, même s’il n’est pas non plus dénué d’effets secondaires.

L’immunothérapie contient d’immenses promesses. Il y a des effets prouvés dans le mélanome et dans le cancer du poumon non à petites cellules, mais des centaines d’essais cliniques sont en cours contre d’autres cancers. De plus, combiner plusieurs médicaments semble plus efficace qu’une immunothérapie seule.

Seul souci, mais majeur : le prix. En Belgique, il va seulement être négocié. Mais aux Etats-Unis, une combinaison de deux agents d’immunothérapie, le nivolumab et l’ipilimumab vient d’être agréée à 300.000 euros par an pour le traitement du mélanome et du cancer du poumon non à petites cellules avancé et métastatique. Certes, ces traitements ne seront sans doute utilisés que chez les patients chez qui les autres traitements ne fonctionnent pas ou plus. Mais l’arrivée en masse de ces médicaments pourrait transformer une excellente nouvelle de lutte contre la maladie en une catastrophe pour la sécurité sociale. Car le gouvernement n’a pas caché sa volonté de ne pas hausser le niveau global des médicaments au-delà des 4 milliards actuels. Devra-t-il alors prendre le risque de devoir refuser ces médicaments efficaces aux patients belges ? Récemment, les traitements de l’hépatite C, très coûteux, n’ont été remboursés qu’à une petite frange des malades et refusés aux autres.

« Seule une partie des médicaments serait remboursée »

Pour sortir de cet imbroglio, le professeur Martine Piccart, sommité de la cancérologie à l’Institut Bordet à Bruxelles, qui préside actuellement l’Organisation européenne du cancer, dévoile devant la Chambre des représentants une arme majeure, sous forme d’une nouvelle évaluation des médicaments. Basée sur de nouveaux critères, qui ne prennent pas en compte que l’habituelle performance du médicament contre la maladie, ce classement intègre mais de nombreux autres résultats, comme la survie à long terme ou la diminution des effets secondaires. Les nouveaux médicaments seraient alors classés sur une échelle de 1 à 5. Seuls les niveaux 1 et 2 seraient considérés comme « essentiels et à mettre à disposition des patients ». Quant aux autres, l’opportunité de leur remboursement serait évaluée au cas par cas, en jaugeant si le bienfait vaut le prix demandé. Conséquence : cela amènerait à ne plus rembourser des médicaments dépassés par de nouvelles molécules plus performantes ou à négocier des baisses de prix drastiques.

Problème : lors des négociations ardues entre la commission du remboursement du médicament de l’Inami et les producteurs pharmaceutiques, ceux-ci tablent sur le nombre de patients probables, mais aussi sur une durée d’exploitation qui court jusqu’à la fin du brevet. Avec ce nouveau système, un médicament pourrait ne plus être remboursé avant ce terme. Cela pourrait pousser les firmes pharmaceutiques à encore hausser les prix demandés, afin de protéger leur rentabilité… et leur capacité à continuer la recherche innovante. « Nous ne sommes pas inquiets, il faut faire évoluer le système de remboursement et nous sommes confiants de trouver des accords avec le gouvernement », réagit mercredi Catherine Rutten, administratrice-déléguée de pharma.be, la fédération pharmaceutique belge.

Mais de nombreux autres observateurs restent perplexes : « Aujourd’hui, la plupart des systèmes de santé européens placent autour de 40 à 50.000 euros par an le prix maximum d’un traitement qui accorde une année de vie avec qualité. On ne remboursera pas quatre ou cinq fois ce prix », note un expert. « Cela risque en effet d’être complexe à arbitrer. Il faut en tout cas insister pour que ces débats, qui diraient ce que la société est prête à rembourser… ou à ne plus rembourser et pour quelle qualité de vie on investit, se déroulent dans la plus grande transparence », épingle le docteur Didier Vander Steichel, directeur médical de la Fondation contre le cancer. Le vœu restera-t-il pieux ?

L’immunothérapie dope les défenses naturelles du patient

L’immunothérapie ? L’idée de base est d’utiliser la propre immunité du malade contre le cancer, en la renforçant ou la restaurant, là où la chimiothérapie agit en activant sa toxicité contre les cellules cancéreuses. « Ce que les anticorps monoclonaux utilisés dans l’immunothérapie réalisent, c’est de permettre aux lymphocytes T, qui sont un peu les soldats de l’immunité, de pouvoir réagir contre la tumeur, alors que celle-ci a neutralisé leur action. Ces médicaments ciblent soit un antigène dit PD1, soit dit CTLA-4, qui est une sorte de connecteur vers la cellule. La serrure que la tumeur a verrouillée, le médicament parvient à le rouvrir et ce sont les lymphocytes du malade lui-même qui peuvent alors agir sur la maladie », explique le professeur Bart Neys, chef de la division oncologie médicale à l’UZ-VUB et auteur de plusieurs essais cliniques. « Cela implique par principe une diminution des effets secondaires de la thérapie, puisqu’on n’utilise pas de toxique. Cela ne veut pas dire qu’il n’y en a pas. Certains patients sont atteints d’une sorte d’inflammation du côlon, à cause du renforcement de leur immunité. Il faut le surveiller strictement, mais c’est aisément contrôlable ».

Résultat : face au mélanome avec métastases, non seulement le médicament est trois fois plus efficace que les précédents, mais ils induisent aussi trois fois moins d’effets secondaires. On considère qu’un patient sur cinq est encore en vie après trois ans de traitement, contre moins d’une année auparavant. « Et les nouveaux médicaments, dont des anti-CTLA4, poussent la réponse du médicament à 60 % des patients. Nous découvrons surtout des manières de prédire l’efficacité du médicament, par exemple en fonction du nombre d’antigènes que la tumeur dégage déjà lors du diagnostic. Selon la teneur, on sait si le médicament sera efficace ou pas. Je suis fier d’avoir mené une étude clinique où, après 3 ans, 9 patients sur 39 sont non seulement en vie, mais en rémission complète, qu’on peut espérer que le cancer est arrêté. D’autant que nous développons d’autres techniques comme des cellules dendritiques manipulées, qui peuvent être combinées avec l’immunothérapie ». Mais le spécialiste voudrait qu’on utilise ces nouveaux médicaments sans que les patients soient « en échec » d’un premier ou deuxième traitement, comme c’est pourtant prévu. « Les résultats seront bien meilleurs si on utilise l’immunothérapie très tôt ».

Si les premiers résultats de l’immunothérapie concernent le mélanome avec métastases et certains cancers du poumon, des essais prometteurs sont en cours pour d’autres cancers, comme les tumeurs gastriques, les cancers de la tête et du cou ou le gliobastome. Dans des cancers comme ceux de la prostate, le côlon ou le sein, plus fréquents, seuls certains types de cancer seraient sensibles à cette nouvelle thérapie.

« L’idée est ancienne, elle date du 19e siècle, mais elle n’a pas réussi à fonctionner à l’époque, notamment parce qu’en injectant des bactéries, on transmettait des infections », renchérit le professeur Jean-François Baurain (UCL), qui traite des patients avec des molécules d’immunothérapie. « C’est la découverte des antigènes à la surface des tumeurs qui a permis de décrire le tango mortel entre la cellule tumorale et les lymphocytes. L’intérêt, c’est que cette thérapie, parce qu’elle induit de la mémoire immunitaire, permet une longue durée d’action, plus longue que d’autres thérapies qu’il faut recommencer quand la tumeur reprend vigueur ou contourne le médicament en mutant. Notre espoir, c’est que le plateau de patients qui survivent se prolonge dans le temps. Et que nous pourrons améliorer ces résultats au fil du temps ».

Témoignage : « J’espère gagner le plus de temps possible »

Jacques (prénom d’emprunt) a découvert son mélanome au hasard d’un dépliant dans une pharmacie. Dans son dos, invisible à ses yeux, ses proches ont cru reconnaître un mélanome. Avec raison. Après une première chirurgie, le cancer semble passer, mais c’est pour mieux revenir. Puis, un jour, la chirurgie ne suffit plus. Il reçoit une première immunothérapie dans le cadre d’un essai clinique expérimental. Il suit actuellement sa cinquième cure. « Je voudrais entrer dans le livre des records pour être celui qui survivra le plus longtemps à la maladie. On veut gagner du temps en espérant que les chercheurs découvrent la potion magique. C’est vrai que je me saoule toute la journée avec mon métier pour ne penser à la maladie que le soir. J’attrape parfois des tâches rouges sur la peau, mais j’arrive à les traiter avec de la cortisone. Surtout, il faut continuer la sensibilisation pour se protéger du soleil, car le mélanome vient des ultra-violets et on oublie trop souvent ce danger ».

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