L'EPIDEMIE DE PESTE EST TERMINEE: L'INDE A PAYE LE SALAIRE DE LA PEUR MENTION HONORABLE:L'INDE S'EN EST BIEN TIREE CYCLE MALADIE

L'épidémie de peste est terminée

L'INDE A PAYÉ LE SALAIRE DE LA PEUR

BOMBAY/DELHI/SURAT

Seize heures moins dix, un rang de visiteurs de plus de deux cent cinquante mètres se presse à l'entrée du Taj Mahal (Agra, Uttar Pradesh). Signe de bonne santé touristique? Non pas: ces visiteurs-ci sont autochtones et savent que, passé seize heures, le ticket n'est plus de cent mais de... deux roupies seulement. Sur le bon millier de personnes présentes cet après-midi là sur le site le plus célèbre du continent indien, on cherchera avec peine une quinzaine d'Occidentaux: si les touristes britanniques semblent avoir très partiellement gardé leur confiance en l'ancienne colonie, les Américains, Français, Italiens, Allemands, Autrichiens, voire même les derniers visiteurs russes qui avaient survécu à la disparition des échanges culturels indo-soviétiques, ont massivement annulé leurs voyages pour cause de peste. Et encore sommes-nous en Uttar Pradesh, loin de l'épicentre: à Bombay, État du Maharashtra où ont été décelés la majorité des cas de peste bubonique, un guide nous affirme avoir perdu tout contrat jusqu'au 1er décembre; Amitabh Devendra, gérant de l'un des plus luxueux hôtels de la ville, fait état d'une activité minimale, d'une rentrée d'ores et déjà manquée sans réelle perspective de reprise. Maigre consolation: le flux ininterrompu de journalistes du monde entier venu rendre compte de la situation sanitaire. A l'Holiday Inn de Surat, quatre clients, quatre journalistes. Une gifle pour l'image de marque de l'Inde, aggravée par les rancoeurs inter-États: la province accuse Delhi d'avoir cédé à la panique, et Delhi reproche aux États du Maharashtra et du Gujarat d'avoir fait peu de cas des impératifs sanitaires. Entre les deux, la grande presse indienne entretient l'incendie, tout en accusant les médias étrangers, notamment britanniques, de porter une part de responsabilité dans ce gâchis. Si la peste ne fait plus guère de victime, le spectre de la peste, lui, n'a pas fini d'effondrer les marchés. Et c'est aujourd'hui le véritable drame de l'Inde.

A l'opposé du triangle en développement Delhi-Jaipur-Agra, Surat est une agglomération-champignon du fin fond du Gujarat, autrefois célèbre pour son importance portuaire et pour avoir été, quelques siècles durant, la principale implantation des Parsis en exil. Mais aujourd'hui, bien plus que les corps des «tours du silence» où reposent les adeptes du zoroastrisme, ce sont ceux des déshérités des chanties qui préoccupent municipalité et gouvernement national: le développement mal contrôlé des implantations industrielles, notamment textiles et chimiques, a crevé le plafond démographique de 1,8 million d'habitants dont 70 % sans véritable logis. Pas ou peu d'égouttage, le spectacle surréaliste - même pour l'Inde - d'élevages de bétail en stabulation libre en plein coeur de la ville, les dépôts sauvages d'immondices à concurrence de plusieurs milliers de tonnes sur les lieux même de la vie sociale sont autant de facteurs qui font de Surat, toutes proportions gardées, une ville autrement plus explosive que Bombay, dont on connaît pourtant les aléas sanitaires (5.000 cas de malaria par mois).

C'est ici que la peste pneumonique s'est déclarée le 19 septembre avec une telle rapidité qu'on a pu croire pendant dix jours aux prémices d'une épidémie continentale. Il n'en a rien été puisque les courbes de mortalité se sont effondrées dès le 28 septembre et qu'aucune souche de peste pneumonique ne sera relevée dans les autres États de la fédération. Mais la panique trouvera à s'alimenter par une accumulation d'erreurs: la première est commise par certains médecins privés de la ville qui, aux premières alertes, conseillent l'exil à leurs patients et fuient eux-mêmes la ville. La seconde erreur est publique: alors qu'un mouvement de population se dessine au départ de Surat, l'administration nationale des transports mettra plusieurs centaines de bus supplémentaires à destination des fuyards. Conséquence: au risque de propager la maladie, l'administration du Gujarat confortait un mouvement irrationnel de panique. On estime que plus de 600.000 personnes ont quitté à ce moment la ville, plusieurs dizaines de milliers ne l'ayant pas encore réintégrée à l'heure actuelle.

Delhi ne s'en tirera guère mieux: alors que les médias indiens relèvent les premiers cas suspects de peste - et même au moment des premières confirmations de la maladie - le gouvernement apparaît moins bien informé que les correspondants locaux des grands journaux. Erreur fatale, la suspicion ne tardera guère: le «Times of India» et l'«Indian Express», pour ne citer que les plus réservés, se chargeront d'alimenter la chronique à satiété, provoquant une réaction politique double et contradictoire: pour conserver la confiance des tour-operateurs, Bombay prend des mesures de prévention immédiates et spectaculaires, dressant un cordon sanitaire entre la mégapole et le Gujarat d'une part, entre son aéroport et le monde extérieur d'autre part. Le Gujarat semble avoir eu un comportement inverse, tentant de rassurer la population, tout en accusant un retard technique quant aux mesures réactives face à l'épidémie. Conséquence: l'Inde a cassé son image. Arrivera-t-elle demain, sans moyens, à la reconstruire tout en relevant le niveau de ses exigences sanitaires?

UN REPORTAGE DE

Il aura suffi d'un début d'épidémie, suivi de maladresses politiques, pour que l'Inde

elle-même, les gouvernements étrangers ensuite, lacèrent l'image

de marque d'une fédération. Bien que les sites touristiques

réputés soient sûrs, l'Inde a dès à présent manqué

la rentrée saisonnière et son flot de devises étrangères. Un drame

économique et social avant de constituer un avertissement sanitaire et budgétaire.

Epidémie?

De quelle

épidémie

parlez-vous?

Cent vingt-cinq cas de peste au Gujarat dont 118 pour Su-rat, 81 dans le Maharashtra dont 46 pour le seul district de Beed, 60 à Delhi, 10 en Uttar Pradesh, en tout quelques 288 cas confirmés de peste bubonique ou pulmonaire - dont 55 étaient mortels - ont été effectivement répertoriés jusqu'au 9 octobre inclus. Selon la dernière évaluation de l'OMS, disait cette dernière le 11 octobre, la flambée actuelle [de peste] touche à sa fin, et sa propagation en dehors des zones initialement touchées (...) est très limitée. S'il est possible que la transmission locale de la peste pulmonaire se poursuive encore un peu en dehors des districts de Beed et de Su-rat, il s'agit là de toute évidence d'un phénomène qui, même s'il est confirmé, reste strictement limité et qui n'a pas de caractère épidémique. Dont acte.

Ne soyons pas dupe, ce communiqué de l'OMS peut être démenti demain dans les faits, et le directeur général Hiroshi Nakajima n'a pas eu matériellement le temps, lors de sa visite éclair du 8 octobre à Surat, de réellement mesurer la situation.

Il n'empêche que nous voilà fort loin des près de 200 morts pesteuses du Zaïre relevées en 1992 et 1993, et que, par ailleurs, Bombay se rappelle avoir perdu plus de 100.000 personnes, dans une «véritable» épidémie de peste cette fois, aux dernières années du 19e siècle...

Ce serait un lieu commun de rappeler qu'une vie humaine n'a pas le même poids politique en Inde qu'en Occident, et cela releverait en outre d'un orientalisme presque insultant.

Mais force est de constater que la peste n'est, d'un point de vue intérieur, qu'une des préoccupations sanitaires du pays. Au moment où la presse britannique faisait les gorges chaudes de la peste naissante, Bombay enregistrait - pour deux quartiers seulement de la ville - quelque 5.000 cas de malaria chaque mois. Parmi ces cas - qui ne reflètent que les statistiques des hôpitaux publics, le «rapportage» des médecins privés étant défaillant - on trouve notamment des patients souffrant de malaria cérébrale, une affection potentiellement mortelle. La malaria n'est donc pas une préoccupation mineure.

Tout comme dans le cas de la peste pulmonaire, les experts indiens attribuent partiellement la responsabilité de ce problème aux coupes sombres effectuées ces dernières années dans les budgets gouvernementaux d'éradication.

Plus badin: en conférence à New Delhi, l'association médicale indienne (IMA) s'est penchée sur la montée de cas de leptospirose dans la région de Kerala, région suffisament structurée pour faire convenablement face à la maladie.

Cette multiplication des affections possibles a pour effet de relativiser l'importance de la peste, tout en compliquant passablement le travail des intervenants: aucun diagnostic préétabli n'est possible. On lira ailleurs comment l'hôpital de Surat a pu confondre un moment peste pulmonaire et malaria.

En définitive, si la peste portait un autre nom, il n'est pas certain que les touristes s'en seraient inquiétés.

Mention

honorable:

l'Inde s'en est

bien tirée

Cinquante et un millions de roupies (1) à destination des conseils municipaux et intervenants locaux, 4 millions Rs consacrés par le ministère de l'Agriculture à l'achat de produits dératisants, 3 millions Rs en sur-salaire pour les équipes de désinfection et fumigation: tel est le tribut payé en quinze jours par le seul État du Maharashtra à la lutte contre la peste, chiffres arrêtés au 10 octobre. C'est cher payer, mais une excellente leçon de choses, pour avoir tenté en son temps de faire des économies: car en 1987 existait bien dans le Maharashtra une unité préventive de surveillance de la peste - endémique dans cette partie du pays - qui avait été supprimée à l'époque pour raison strictement budgétaire. L'État a annoncé la semaine dernière qu'il réactiverait en définitive cette unité, dégageant un budget de fonctionnement de 1,1 million Rs.

Pressée par les impératifs de redressement financier, l'Inde a commis un pas de trop, on peut espérer ne pas l'y reprendre de sitôt.

Bien entendu, nous confirmons («Le Soir» du 10 octobre) que la majorité des contrôles sanitaires que nous verrons dans les gares ou sur les axes routiers, que ce soit dans le Maharashtra ou le Gujarat, ne semblaient avoir aucune efficacité avérée si ce n'est le cas échéant de limiter l'effet de panique. Exception notable: seul le contrôle médical instauré aux départs internationaux de l'aéroport de New Delhi - où l'équipe se livrera effectivement à un palpage des ganglions, une prise de pouls et une auscultation au stéthoscope avant de nous laisser gagner l'avion - donnait un gage de crédibilité. Mais, à titre de comparaison, d'autres aéroports concernés comme celui de Franckfort n'ont instauré que des contrôles au jugé, vexatoires et de pure forme. Alors?

Alors, critiquer éventuellement l'action indienne suppose qu'on tienne compte de l'incroyable complexité de la tâche: par exemple, dans un pays où le lassi (2) est boisson nationale, il faut expliquer à un public majoritairement illettré que les capsules de tétracycline ne peuvent se prendre avec du lait, sous peine d'annuler l'effet du médicament.

Plus ardu encore: dans les jours qui ont suivi l'épidémie, le public s'est mis à chasser le rat pour le plus grand bonheur des quincaillers et droguistes. Une réaction compréhensible mais dangereuse, eu égard à la menace que constitue le corps de l'animal, même mort. Il ne suffisait pas d'expliquer que le cadavre du rat doit, pour bien faire, être désinfecté puis brûlé. Il fallait au même moment tenter de briser cette chasse au rongeur en expliquant que, si le rat disparaissait, la puce chercherait d'autres mammifères susceptibles d'être parasités, en l'occurrence les animaux domestiques et l'être humain lui-même.

Comme on le voit, ces obstacles n'ont rien à voir avec un prétendu obscurantisme religieux, comme cela a pu s'écrire. D'ailleurs, le Zaïre a-t-il fait mieux?

(1) Au change officiel, tronqué, la roupie (Rs) équivaut grosso modo à un franc belge.

(2) Yaourt liquide rafraîchissant qui se consomme sucré ou salé.

Et si le cycle de la maladie s'était inversé?

Haut fonctionnaire du ministère de l'Industrie de l'État du Gujarat, K.V. Bhanujan est l'un des deux piliers de la cellule de crise nationale chargée de gérer l'épidémie. Il était début octobre à Surat: pour lui, pas de mystère, l'immigration ouvrière a été trop importante dans cette ville, les services publics n'ont pas pu suivre le rythme. Même les services de base ne sont plus assurés. D'où l'échec sanitaire qui a précédé l'épidémie.

Mise en cause du pouvoir municipal? C'est de la responsabilité du corps social. La municipalité de Surat devait réagir, mais aussi la population. La grande leçon qu'il faut en tirer, c'est de demander à chacun de nettoyer son propre environnement. C'est en définitive la responsabilité de tout un chacun. Bien sur, on peut toujours charger la municipalité et ne rien faire. Mais en définitive c'est la population qui en souffrira.

Durant la dernière semaine de septembre, une récolte extraordinaire de 15.000 tonnes de détritus a été réalisée au centre-ville de Surat. Et ce, bien que l'autre pilier de la cellule nationale de crise S. Jagadeesan, directeur du département financier du Gujarat, affirme pour sa part qu'aucun lien n'existe entre l'état particulièrement crasseux de la ville et l'épidémie. Ce n'est pas la seule déclaration surprenante qu'il nous fera:

- Vous connaissez le cycle pesteux traditionnel: le rat sauvage transmet la puce infectée au rat «domestique», lequel en meurt. La puce se rabat alors sur l'homme, puis l'épidémie se transmet à chaque être humain notamment par les postillons, etc... La peste bubonique, elle, lorsque mal soignée, peut dégénérer en peste pulmonaire. Dans le cas de Surat, il existe deux hypothèses: soit la peste nous vient de l'extérieur. Soit le cycle classique de la maladie se serait renversé, ou à tout le moins modifié. Cela nécessite une enquête scientifique: dans ce cadre, l'OMS et le NICD (Institut national des maladies contagieuses) ont trouvé un accord pour mener une enquête conjointe.

Cette théorie a le grand avantage de disculper l'État du Gujarat de toute accusation de laxisme: le mal aurait été incontrôlable, en quelque sorte. Une autre rumeur, du même tonneau, faisait dire à un grand hebdomadaire de Kerala que l'origine de la peste était peut-être due aux agents de guerre bactériologique d'une grande puissance étrangère...

Les autres considérations de M. Jagadeesan sont moins contestables: Cette peste, c'est du jamais vu, et elle n'était pas prévisible. Pour la prévenir, il aurait fallu prendre des mesures proactives: élever le niveau d'hygiène, le niveau de santé, contrôler les rongeurs. Ce que nous avons fait, nous, est uniquement réactif. Imaginez que 800.000 personnes vivent ici dans des bidonvilles («slums conditions»), et 3 à 400.000 dans des conditions qui s'y apparentent («slums-like conditions»). Qu'est-ce que ces concepts signifient? La première catégorie vit sans infrastructure sociale, dans des conditions de vie sous-marginales. La seconde catégorie manque en tout cas de route, d'eau potable, d'égouts. L'État du Gujarat a effectivement un plan de logement destiné aux classes moyennes et inférieures. Mais à Surat, ce plan est inapproprié: il n'y a tout simplement ni revenu ni argent, à Surat...

Limitant l'importance de l'épidémie à trois quartiers particuliers de la ville, S. Jagadeesan ne peut envisager désormais autre chose qu'un éventuel isolement sanitaire de ces quartiers - en mouroirs? - et le renforcement de mesures antirats, dont on sait ce qu'il faut en penser (voir nos informations par ailleurs). La vérité est qu'il n'y a en fait aucun moyen financier véritable.

19 heures, Mansour va mieux: on peut donner l'alarme!

Tout s'est déclenché le 21 septembre avec deux patients que nous pensions atteints de malaria, se souvient le Dr B.D. Parmay, de l'hôpital civil de Surat. Bien qu'ils soient traités à la chloroquine, leur état évoluait défavorablement, ils souffraient de troubles respiratoires. Ils sont d'ailleurs morts sans qu'on puisse véritablement établir un diagnostic. Alors, en faisant ma tournée de l'hôpital, on m'a communiqué que deux patients étaient «morts de pneumonie». Mais pourquoi diable seraient-ils morts de pneumonie?

Le Dr Parmay pense bien à ce moment à une bactérie particulièrement virulente, mais le déclic lui vient de la lecture du «Times of India», lequel fait état de cas avérés de peste bubonique dans le district de Beed (Maharashtra). Comme cette variété de peste peut entraîner une peste pulmonaire, y avait-il une possibilité que tel soit le cas à Surat?

Un troisième patient, Mansour, souffrait des mêmes symptômes que les deux premiers. On a alors ciblé une pneumonie virale, et, sans certitude, nous lui avons administré de la tétracycline. Par ailleurs, le même jour à 16 h 00, j'ai convoqué à l'hôpital une réunion de mes principaux médecins, soit une dizaine de personnes. Je souhaitais qu'on examine ensemble si une série de signes ne se seraient pas manifestés indépendamment chez différents patients. C'était le cas, nous diagnostiquions à ce moment une peste pulmonaire. J'ai immédiatement averti le délégué adjoint à la santé du district.

A 18 h 00, j'appelle le laboratoire pour savoir si on aurait une confirmation par voie d'analyse. Il était trop tôt, le labo n'était pas encore certain du diagnostic. Mais à 19 h 00, le traitement à la tétracycline de Mansour avait déjà donné les premiers résultats positifs: il allait mieux. J'ai donné l'alarme.

Il était grand temps: à 20 h 30, on communique au Dr Parmay que des morts sont signalés en ville. Huit à neuf victimes. Et d'autres hôpitaux de la ville font état de cas similaires. Il a fallu alors aller très vite, prévoir l'isolement des pestiférés dès la première nuit. L'hôpital civil a été immédiatement réquisitionné pour traiter uniquement les cas de peste.

Aussi curieux que cela puisse paraître, un cordon militaire sera effectivement nécessaire pour éviter les évasions de malades: en date du 11 octobre, pas moins de 23 «évasions» avaient été signalées pour ce seul hôpital. Heureusement, la tétracycline ne fera jamais défaut et les soins auront été continus, sans défection dans les rangs de mes médecins, précise-t-il. Malgré la polémique entretenue à ce sujet dans les grandes agglomérations, nous sommes sûrs qu'il s'agit bien de peste pulmonaire. Des analyses post-mortem ont été réalisées par l'Institut national des maladies contagieuses (NICD) et sont positives. Dans les deux mois, nous arriverons à la fin totale de l'épidémie, au «zéro cas».

Si le Dr Parmay est sûr de son diagnostic, il est moins certain des conclusions et leçons qu'il faut tirer quant à l'origine de l'épidémie. Le docteur aime son pays, montre explicitement son embarras. Mais il ajoute: Notez bien que Mansour est vivant!